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明年元月1日起,我市城乡医保并轨
统一医保政策,居民看病就医不再城乡有别

   记者昨日从市人社局获悉,日前,市政府印发《关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。2018年1月1日起,全市城乡居民将统一保障待遇,统一医保管理,统一基金管理,城镇和农村居民看病实行统一政策。

  ■记者 李寅 通讯员 张志劬

  统一医保政策

  市人社局工作人员介绍,根据《意见》要求,除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,均纳入居民医保覆盖范围,不受户籍限制。支持帮助建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难群体及其他社会成员参加城乡居民医疗保险,基本实现法定人员全覆盖。

  城乡居民不能同时参加城镇职工医保和城乡居民医保,不得重复享受城镇职工医保和城乡居民医保待遇。异地人员参保须提供当地未参保证明。

  统一筹资政策

  根据《意见》要求,城乡居民医保基金按照个人缴费与政府补贴相结合的方式筹集。2017年城乡居民医保人均个人缴费标准在2016年的基础上提高30元,平均每人每年达到180元。

  在校学生、在园(所)幼儿原则上以学校(园、所)为单位集中参保登记缴费。缴费期原则上为当年的9月1日至次年2月底(学生申报缴费时间为每年9月至10月),享受医保待遇的起止时间为次年1月1日至12月31日。原按学年缴费至2017年8月底的参保学生,在2017年9月至10月缴纳2017年度剩余月份医保费的,可正常享受2017年9月至12月的医保待遇。

  新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,免缴当年参保费用,自出生之日起享受当年医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费。

  对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女,其参保缴费由民政、扶贫等部门提供名册,经人社部门经办机构确认后,将资助参保缴费资金直接划转到财政专户。

  低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及市县政府批准的其他特殊困难人员,参加城乡居民医保所需个人缴费部分由当地人民政府给予补贴。

  同一人员同时符合多种资助缴费政策时,按照就高不就低的原则享受一种资助,不得重复资助。

  统一保障待遇

  门诊待遇方面,一个保险年度内,参保居民在签约医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用,累计金额在50元以上450元(医疗保障扶贫对象为850元)以下的,医保基金报销50%,限额为200元(医疗保障扶贫对象为400元);50元以下、450元(850元)以上的部分,费用由个人自理。

  参保居民因危、急、重症在门诊紧急抢救期间因抢救无效死亡的,此次门诊紧急抢救费用比照住院相关待遇支付。基层医疗机构一般诊疗费纳入门诊统筹限额支付范围。符合门诊特殊慢性病管理规定的参保居民,可享受门诊特殊慢性病待遇。

  住院报销比例方面,起付线为一级医疗机构200元,二级医疗机构500元,三级医疗机构1000元。年度封顶线为10万元,精准扶贫医疗保障对象为12万元。参保居民在一级、二级、三级协议医疗机构住院就医,医疗保险政策范围内住院费用分别报销85%、75%、65%。精准扶贫对象在此基础上分别再提高5%。“三无”人员、重度残疾人在惠民医院住院不设起付线,享受低保的重残人员住院不设起付线。

  城乡居民患病就医,使用符合国家、省制定城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准中规定“甲类”支付范围的,所发生的费用按基本医疗保险规定支付;使用符合“乙类”支付范围的,所发生的费用,个人先自付10%,其余部分再按城乡居民基本医疗保险的规定支付。

  参保居民跨保险年度结算住院费用的,按照结算保险年度的起付线和支付比例报销,费用计入出院保险年度的基本医疗保险和大病保险封顶线。

  转诊转院方面,参保居民因病情诊断和医技条件限制确需转院治疗的参保患者,经原诊治的定点医院具有主治医师以上资格的医生出具诊断证明,可转本市上级医院治疗。因病情需要转市外医院治疗的,须由本市三级综合医院(结核病、精神病患者可由相关专科医院)出具转院证明,业务院长签字后,报市医保局批准后方可转院。紧急抢救转诊、在市外因病急诊抢救住院或病危不能回协议医疗机构治疗的,5个工作日内须向当地医保经办机构补办备案手续。

  参保居民按规定办理了转诊转院手续在统筹区外发生的合规住院医疗费用,在个人自付10%后,其余部分按照本地三级医疗机构报销规定支付。未按规定办理转诊转院手续在统筹区外发生的住院医疗费用,医保基金不予支付。

  生育待遇方面,参加城乡居民基本医疗保险的非就业妇女,符合国家生育政策的住院分娩费用实行定额报销,顺产报销400元,剖宫产和多胞胎生育报销500元。实行城乡居民医保门诊统筹以后,可将参保居民符合规定的产前检查费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

  当参保居民在协议医疗机构因生育出现妊高(子痫)、产后大出血、产褥感染、前置胎盘、子宫破裂、羊水栓塞、胎盘粘连这7种并发症(其他并发症除外)时,其住院期间的医疗费用按照所在医院普通住院报销标准、报销比例,由城乡居民基本医疗保险基金支付。

  意外伤害医疗待遇方面,参保居民本统筹区内非他方责任导致外伤住院治疗的,其医疗费用纳入医保报销,一年内累计支付限额为1万元。本统筹区外外伤不予报销。

  城乡居民大病保险方面,参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用,经城镇居民基本医保按规定支付后,个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分,由大病保险给予补偿。精准扶贫对象大病保险分段报销比例在此基础上提高5%。

  统一医保和基金管理

  根据《意见》要求,城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准,执行省统一规定。城乡居民医保实现全市统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一信息系统。

  同时,建立和完善医保部门对协议医药机构考核评价机制和准入退出机制。加强对定点医疗机构监管,促进医疗机构为贫困人员提供合理必要的医疗服务,主动控制医疗成本,进一步降低其医疗费用负担。实施分级诊疗配套政策,完善医保差异化支付政策,适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例,促进贫困人员就近合理有序就医。

  根据要求,城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理。执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度,基金独立核算、专户管理,基金预决算由同级政府批准执行。县(市、区)要按规定将城乡居民医保的财政补助资金纳入年度预算,确保及时足额拨付到位。

  产生下列医疗费用的不得纳入城乡居民医保基金支付范围:在国(境)外或港、澳、台地区就医的;自杀、自残的(重度残疾人和精神病人除外);交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费用赔偿责任部分的;计划生育费用;按有关规定不予支付的其他情形。

  《意见》自2018年1月1日起施行。2018年的城乡居民医保费的征收工作,从2017年9月1日由地税部门征收。市、县(市、区)人民政府及相关部门印发的原新型农村合作医疗政策、原城镇居民基本医疗保险政策同时废止。

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